Newsletter No5

Home Newsletter No5
by Waldek Ka

Celiakia (choroba trzewna) to przewlekła, wielonarządowa choroba o podłożu autoimmunologicznym, w której u osób predysponowanych genetycznie (z antygenami HLA-DQ2 lub HLA-DQ8) wskutek spożywania glutenu (frakcja białek obecnych w nasionach pszenicy, żyta, jęczmienia i hybryd zbóż, np. pszenżyta) dochodzi do uszkodzenia jelita cienkiego.

W trakcie choroby dochodzi do zaniku kosmków jelitowych odpowiedzialnych za przyswajanie substancji odżywczych z pożywienia. Powoduje to niedożywienie i niedobory składników odżywczych w organizmie.

Pod wpływem glutenu dochodzi do wytwarzania swoistych przeciwciał. Przeciwciała można stwierdzić u ~1% populacji ogólnej (w Polsce jest to około 400 tysięcy osób).

Ryzyko wystąpienia celiakii jest zwiększone u chorych na cukrzycę typu 1, autoimmunologiczne choroby wątroby i/lub tarczycy, z zespołem Downa, z zespołem Turnera, z zespołem Williamsa, z nefropatią IgA, z niedoborem IgA i u krewnych 1. stopnia (rodzice, dzieci, rodzeństwo) ok. 5—10% chorych na celiakię. Długość karmienia piersią ani moment wprowadzenia do diety glutenu nie mają wpływu na wystąpienie celiakii u osób predysponowanych do zachorowania. Utrata tolerancji na gluten może wystąpić w każdym wieku, a czynnikami wyzwalającymi mogą być m.in. zakażenie żołądkowo-jelitowe, leki lub operacja.

Przyczyny celiakii nie są dokładnie poznane. Uważa się, że choroba może rozwijać się pod wpływem czynników:

genetycznych

środowiskowych

metabolicznych

immunologicznych

zakaźnych

Mimo iż choroba może wystąpić w każdym wieku, to jednak najczęściej ujawnia się we wczesnym dzieciństwie i u osób między 30. a 50. rokiem życia. Występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn (2:1).

Celiakia może rozpocząć się nagle ze znacznym nasileniem objawów lub jej objawy mogą narastać stopniowo. Może też pozostać bezobjawowa. Co często widzimy wśród krewnych osoby z objawami klinicznymi.

OBRAZ KLINICZNY I PRZEBIEG NATURALNY

  1. Objawy są zróżnicowane (obecnie zwykle dominują objawy pozajelitowe):

1) ze strony układu pokarmowego – przewlekła biegunka, ból brzucha, refluks żołądkowo-przełykowego lub eozynofilowe zapalenie przełyku, niedożywienie lub zmniejszenie masy ciała, nawracające afty jamy ustnej, wymioty, objawy jak w zespole jelita drażliwego, zaparcia (rzadko), objawy niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby

2) ze strony skóry – zapalenie opryszczkowate skóry (choroba Duhringa)

3) ze strony układu krwiotwórczego – objawy niedokrwistości

4) ze strony układu moczowo-płciowego – opóźnienie dojrzewania płciowego (w tym opóźnienie pierwszej miesiączki)

5) ze strony OUN – padaczka, migrena, depresja, ataksja, polineuropatia obwodowa

6) inne – osłabienie mięśni, tężyczka, niski wzrost, hipoplazja szkliwa.

  1. Wyróżniamy trzy postaci kliniczne celiakii:

  1. Celiakia klasyczna (pełnoobjawowa, jawna)

  1. Celiakia nietypowa

  1. Celiakia bezobjawowa

Celiakia klasyczna najczęściej powoduje:

przewlekłą biegunkę tłuszczową lub wodnistą (stolce są luźne, cuchnące i połyskujące)

spadek masy ciała u dorosłych lub brak przyrostu masy ciała u dzieci

bóle brzucha, wzdęcia, zwiększenie obwodu brzucha

u dzieci zaburzenia rozwoju fizycznego, głównie wzrostu

różne objawy związane z zaburzeniami wchłaniania mikroelementów, makroelementów oraz witamin (np. niedokrwistość z niedoboru żelaza, osteoporoza)

Najczęściej występuje u dzieci, osób w podeszłym wieku, a także u kobiet w ciąży. U dzieci objawy chorobowe najczęściej pojawiają się po około miesiącu od wprowadzenia do diety mąki i innych produktów zawierających gluten.

Celiakia nietypowa powoduje głównie objawy świadczące o zaburzeniach wchłaniania jelitowego, takie jak:

niedokrwistość z niedoboru żelaza

zmiany skórne i błon śluzowych (nawracające afty, zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, opryszczkowe zapalenie skóry)

zaburzenia wchłaniania wapnia (osteoporoza, niedorozwój szkliwa zębowego, bóle kostno-stawowe)

zapalenie stawów – najczęściej symetryczne, obejmujące wiele dużych stawów, np. – barkowe, kolanowe, biodrowe, a dopiero w dalszej kolejności skokowe, łokciowe, nadgarstki)

zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne (padaczka, depresja, ataksja, nawracające bóle głowy, zaburzenia koncentracji uwagi) – występują u około 10—15% chorych

skłonność do poronień, idiopatyczna niepłodność męska i żeńska, obniżone libido, zaburzenia potencji, hipogonadyzm i hiperprolaktynemia u mężczyzn – objawy te występują u około 20% chorych

zaburzenia czynności wątroby: pierwotna marskość wątroby, stłuszczenie wątroby, hipercholesterolemia (podwyższone stężenie cholesterolu we krwi)

Ta postać choroby trzewnej wiąże się z występowaniem niewielkich objawów jelitowych, pomimo typowych dla celiakii zaników kosmków jelitowych śluzówki jelita cienkiego.

Ten typ celiakii występuje około 7 razy częściej niż typ klasyczny, ale ze względu na mało charakterystyczne obawy jest rzadko rozpoznawany. Nasilenie objawów chorobowych może być wywołane infekcją wirusową lub bakteryjną, urazem tkanek miękkich (np. przebyty zabieg operacyjny), a także ciążą.

Celiakia bezobjawowa występuje u pacjentów bez objawów klinicznych choroby, u których w surowicy krwi obecne są swoiste przeciwciała (IgAEmA). U osób z celiakią bezobjawową kosmki jelitowe mogą być prawidłowe. Taka forma choroby to celiakia latentna. Pacjenci z tą postacią celiakii są w grupie zwiększonego ryzyka zaniku kosmków jelitowych w ciągu 10 lat od chwili rozpoznania. U pacjentów bez objawów klinicznych, ale z zanikiem kosmków jelitowych rozpoznawana jest tzw. celiakia niema.

  1. Przebieg naturalny: zależy od przestrzegania diety bezglutenowej. Nierozpoznana lub nieleczona celiakia prowadzi do powikłań:

1) ze strony układu pokarmowego – rak gardła, przełyku lub jelita cienkiego oraz enteropatyczny chłoniak

2) ze strony układu krwiotwórczego – chłoniak nie-Hodgkina, hiposplenizm

3) ze strony układu moczowo-płciowego – niepłodność, poronienia nawykowe, poród przedwczesny, przedwczesna menopauza

4) ze strony układu kostno-stawowego – osteoporoza lub osteomalacja.

Badania w kierunku celiakii:

1) u dorosłych z objawami podmiotowymi, przedmiotowymi lub wynikami badań pomocniczych wskazującymi na zaburzenia wchłaniania

2) u bezobjawowych krewnych 1. stopnia chorych na celiakię (jeśli to możliwe – badania genetyczne)

3) u osób ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz w surowicy o nieznanej przyczynie

4) jako badanie przesiewowe u chorych na cukrzycę typu 1.

Diagnostyka jest miarodajna tylko wtedy, gdy była poprzedzona dostatecznie długą ekspozycją na gluten; wg zaleceń brytyjskich – codzienne spożywanie ≥1 posiłku zawierającego gluten [~10 g glutenu dziennie – tyle zawierają 4 kromki chleba] przez ≥6 tyg.). Nowsze dane wskazują, że mniejsza dawka glutenu również może wystarczyć (>3 g glutenu dziennie przez 2 tyg. lub 10 g glutenu dziennie przez 18 dni).

Badania pomocnicze

  1. Badania laboratoryjne ogólne:

1) niedokrwistość z niedoboru żelaza (częsty objaw u dorosłych), rzadziej megaloblastyczna

2) zmniejszenie stężeń w surowicy: żelaza, kwasu foliowego, wapnia, witaminy D, rzadko witaminy B12

3) hipoalbuminemia (wskutek ucieczki białka przez jelita)

4) zwiększenie aktywności aminotransferaz (jeśli przyczyna niejasna → badania w kierunku celiakii).

  1. Badania serologiczne: autoprzeciwciała przeciwko TG2 w klasie IgA, przeciwciała przeciwendomyzjalne w klasie IgA (IgA-EMA). Należy równocześnie oznaczyć całkowite stężenie IgA, aby wykluczyć niedobór immunoglobulin tej klasy, a jeśli występuje – oznaczać przeciwciała w klasie IgG: przeciwko transglutaminazie tkankowej 2 (IgG-TG2) lub przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny (IgG-DGP) oraz wykonać badania w kierunku innych chorób mogących powodować zanik kosmków (giardiozy, zespołu rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego i pospolitego zmiennego niedoboru odporności).

Jeśli pacjent był na diecie bezglutenowej krótko (1–3 mies.), wyniki badań serologicznych (i histologicznych) są zwykle nadal nieprawidłowe, ale wyniki ujemne nie wykluczają rozpoznania → czasem konieczne powtórzenie badania serologiczne po 1–3 mies. spożywania przez pacjenta 1–3 kromek chleba dziennie.

Celiakia seronegatywna (tj. z potwierdzonym w badaniu histologicznym zanikiem kosmków, bez innej choroby powodującej takie zmiany, bez przeciwciał IgA- i IgG-EMA, IgA- i IgG-TG2, IgA- i IgG-DGP oraz z obecnością HLA-DQ2 i/lub HLA-DQ8) stanowi 2–15% przypadków.

Po 6–12 mies. przestrzegania diety bezglutenowej wyniki badań serologicznych są ujemne u 80%, a po 5 latach u ponad 90% chorych.

  1. Predyspozycję genetyczną ujawnia obecność antygenów HLA-DQ2 lub HLA-DQ8. Ich oznaczenie ma ograniczone znaczenie w potwierdzeniu rozpoznania celiakii, ale jest wskazane:

1) w razie wątpliwości diagnostycznych (np. ujemny wynik badania serologicznego oraz zanik kosmków w badaniu histologicznym błony śluzowej jelita cienkiego)

2) w celu wykluczenia celiakii (również ryzyka zachorowania) u osób z grupy ryzyka jej wystąpienia (np. u chorych na cukrzycę typu 1 lub z zespołem Downa)

3) u osób, które stosują dietę bezglutenową, a wcześniej nie wykonano u nich odpowiednich badań

4) u osób z podejrzeniem celiakii opornej na leczenie w razie wątpliwości co do rozpoznania. Ujemny wynik badania genetycznego praktycznie wyklucza celiakię (wartość predykcyjna wyniku ujemnego >99%).

  1. Badanie histologiczne błony śluzowej jelita cienkiego ma podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu choroby. Wycinki pobiera się z dwunastnicy (1–2 z opuszki oraz ≥4 z części pozaopuszkowej). U około 1/3 chorych makroskopowy obraz dwunastnicy jest prawidłowy.

Badaniem potwierdzającym chorobę są badania laboratoryjne i biopsja śluzówki jelita cienkiego.

Natomiast wynik negatywny badania przeciwciał u pacjenta z objawami wskazującymi na celiakię nie wyklucza choroby. W tym przypadku również należy wykonać biopsję śluzówki jelita cienkiego, celem uzyskania ostatecznego potwierdzenia.

Kryteria rozpoznania

U dorosłych – dodatni wynik badania serologicznego i stwierdzenie typowych zmian histopatologicznych. U dzieci biopsja jelita nie jest konieczna do ustalenia rozpoznania, jeśli miano przeciwciał anty-TG2 wynosi ≥10 × górna granica normy oraz potwierdzi się obecność EMA w drugiej, niezależnie pobranej próbce krwi.

W związku z częstszym występowaniem celiakii u krewnych, wskazane jest również wykonanie badań u członków najbliższej rodziny chorego, mimo braku objawów chorobowych. Stosuje się wówczas oznaczenia swoistych przeciwciał.

Rozpoznanie różnicowe

Różnicowanie celiakii, alergii na pszenicę i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. Inne przyczyny enteropatii (zaniku kosmków jelitowych) o etiologii: immunologicznej (pospolity zmienny niedobór odporności, enteropatia autoimmunologicz- na, sarkoidoza, chłoniak jelita cienkiego), zakaźnej (giardioza przewlekła, sprue tropikalna, choroba Whipple’a, gruźlica, enteropatia HIV), jatrogennej (leki [olmesartan, azatiopryna, kwas mefenamowy, metotreksat, mykofenolan mofetylu], chemioterapia, choroba przeszczep przeciw gospodarzowi, popromienne zapalenie jelita cienkiego), zapalnej (choroba Leśniowskiego i Crohna, sprue kolagenowa, eozynofilowe zapalenie jelita cienkiego).

Co robić, aby uniknąć zachorowania na celiakię?

Bardzo duże znaczenie w profilaktyce celiakii ma akcja promocji karmienia niemowląt piersią oraz zasad wcześniejszego wprowadzania do diety niemowląt produktów zawierających gluten.

Obecnie zaleca się wprowadzanie glutenu w 5—6 miesiącu życia dziecka. Szeroko zakrojone badania wykazały, że wcześniejsze wprowadzenie niewielkich ilości glutenu zmniejsza ryzyko zachorowania na celiakię. Wprowadza się dawki ekspozycyjne glutenu, czyli 2—3 gramy glutenu (1/2 łyżeczki kaszy manny lub kleiku pszennego) w 100 ml posiłku, raz dziennie, przez okres dwóch miesięcy. Po tym okresie podajemy zdwojoną dawkę (4—6 gramów) przez kolejne dwa miesiące. Jeśli po tym okresie dziecko nie ma objawów celiakii, można podawać mu produkty zawierające gluten bez ograniczeń. Dawkę ekspozycyjną należy wprowadzać w zależności od sposobu karmienia dziecka – w 5 miesiącu życia u dzieci karmionych piersią i w 6 miesiącu u dzieci karmionych sztucznie.

MONITOROWANIE POSTĘPÓW LECZENIA

Okresowe sprawdzanie skuteczności leczenia obejmuje ocenę sposobu żywienia i stanu odżywienia. Pośrednim dowodem przestrzegania diety bezglutenowej jest nieobecność stwierdzanych wyjściowo przeciwciał (anty-TG2, EMA lub anty-DGP).

Przy rozpoznaniu celiakii wskazane są badania biochemiczne (morfologia krwi, żelazo, ferrytyna, wapń, witaminy B12 i D, kwas foliowy, hormony tarczycy, enzymy wątrobowe) oraz badanie densytometryczne. Po 6 mies. diety powtórz badania serologiczne i wykonaj te badania laboratoryjne, których wyniki wyjściowo były nieprawidłowe, a po 12 mies. – badania serologiczne i badania laboratoryjne jak przy rozpoznaniu choroby. W kolejnych kontrolach co roku wykonuj badania, których wyniki były nieprawidłowe podczas poprzedniej wizyty.

W przypadku rozpoznania celiakii seronegatywnej wskazane jest wykonanie kontrolnej biopsji jelita (po 12 mies. od wprowadzenia diety, a wcześniej, gdy przebieg choroby jest ciężki) – poprawa kliniczna i histologiczna (wskazane porównanie z wyjściowymi preparatami histologicznymi) wskutek diety bezglutenowej potwierdza rozpoznanie.

Obecnie często zamiast klasycznego obrazu choroby widzimy nietypowe objawy. Może to być niedokrwistość z niedoboru żelaza. Często u młodych miesiączkujących kobiet nie myśli się o celiakii. Inne obrazy kliniczne to niska gęstość kości i podwyższona aktywność enzymów wątrobowych, bez wyraźnego powodu. Celiakia jest powszechna, a objawy nie zawsze są klasyczne i trzeba o niej myśleć, szczególnie gdy istnieją dowody na niedobór mikroskładników odżywczych lub złe wchłanianie.

Mimo badań krwi większość pacjentów wymaga wykonania biopsji, aby potwierdzić rozpoznanie.

Biopsję wykonujemy, gdy pacjent nadal spożywa gluten. Częstym błędem jest postawienie wstępnej diagnozy w oparciu o badania serologiczne i nakazanie pacjentowi wycofania glutenu z diety. Niestety, ale to znacznie obniża wartość diagnostyczną biopsji.

Zgodnie z wytycznymi pacjenci powinni przestrzegać diety zawierającej gluten przez co najmniej 2 tygodnie przed biopsją, ale zaleca się nawet 8 tygodni, aby uniknąć pomyłek. Kromka chleba dziennie to prawdopodobnie wystarczająca ilość glutenu do pozytywnej biopsji.

Jeśli pacjent jest już na diecie bezglutenowej i nie chce z niej odchodzić, bo dobrze się czuje, można wykonać badania genetyczne, które testują dwie różne mutacje. Są one pomocne w wykluczeniu celiakii. Jednak około 30% populacji ma te mutacje bez celiakii. Dlatego zaleca się również badanie członków rodziny pod kątem celiakii.

Można powtarzać badania serologiczne przynajmniej raz w roku. Wykonuje się również powtórne biopsje, zwykle około 2 lata po przejściu na dietę bezglutenową.

Pacjenci mogą nadal mieć dodatnie miana lub dodatni wynik biopsji, jeśli nie przestrzegają diety bezglutenowej lub przypadkowo spożywają gluten.

Leczenie choroby trzewnej (celiakii) w oddzielnym tekście na Blogu.