DIAGNOSTYKA BORELIOZY

Aby uzyskać dostęp do treści, kliknij w przycisk Kup teraz.

Borelioza z Lyme to choroba infekcyjna, wywołana przez bakterię. Do zakażenia dochodzi podczas ukłucia przez zakażonego kleszcza, który może wprowadzić tę bakterię do organizmu człowieka.
Wbrew informacjom w internecie, nie udowodniono transmisji bakterii podczas transfuzji krwi, przeszczepienia narządów, kontaktów seksualnych czy karmienia piersią.

Czynnikiem ryzyka, zakażenia jest aktywność, przy której istnieje ryzyko ukłucia przez kleszcza.

Wbrew obiegowym opiniom większość ukłuć przez kleszcze nie prowadzi do transmisji bakterii, a szybkie, właściwe usunięcie kleszcza dodatkowo zmniejsza to niebezpieczeństwo. Ryzyko zakażenia zależy od regionu geograficznego, rozpowszechnienia bakterii w populacji kleszczy i czasu żerowania w skórze (poniżej 24 godzin). Liczba zakażonych borelią nie przekracza kilku procent, spośród wszystkich ukłutych przez kleszcze.

Istnieje 20 gatunków bakterii, w Europie najczęściej B. garinii i B. afzelii, w USA B. burgdorferi sensu stricto.

Obecność przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi stwierdza się od kilku do ponad 20% osób w populacji europejskiej i ich częstość wzrasta wraz z wiekiem.

Stan po ukłuciu przez kleszcza – brak objawów to BRAK WSKAZAŃ DO DIAGNOSTYKI KLESZCZA I PACJENTA.

Nie należy podejmować żadnych decyzji diagnostyczno-terapeutycznych na podstawie wyniku badania PCR kleszcza na obecność materiału genetycznego Borrelia sp.

Jego obecność w kleszczu nie pozwala w sposób wiarygodny oszacować ryzyka zakażenia człowieka, a tym bardziej wystąpienia objawowej choroby.

Strategia postępowania po ukłuciu przez kleszcza opiera się na zasadzie czekaj i obserwuj.

Nie zaleca się testowania osób bez objawów. Powoduje to niepotrzebne dodatkowe stresy i częste niczym nieuzasadnione stosowanie antybiotyków.

Najczęstsza postać boreliozy (80-90%) to borelioza skórna — rumień wędrujący.

Zmiana skórna: rumieniowa, wyraźnie odgraniczona, z widocznym centralnie miejscem ukłucia, rozszerzająca się obwodowo, często pierścieniowata, pojawia się typowo wokół miejsca ukłucia po 1 – 4 tygodniach (od 3 dni do kilku tygodni) od kontaktu z kleszczem:

Rzadko jest swędząca, obrzęknięta, bolesna czy nadmiernie ucieplona;

Te zmiany nie występuje na skórze powierzchni dłoniowej rąk i podeszwowej stóp ani na śluzówkach. Występowanie zmian w tych miejscach świadczy o obecności innej choroby.

W około 1/3 przypadków infekcji towarzyszy osłabienie, bóle mięśni, stawów, głowy, sztywność karku, podwyższona temperatura i wzmożona potliwość. Mogą być również powiększone okoliczne węzły chłonne, parestezje, zaburzenia poznawcze (głównie zaburzenia pamięci i koncentracji).
U części nieleczonych chorych może dojść do rozsiewu bakterii, co prowadzi do regionalnej limfadenopatii (powiększenia węzłów chłonnych), rumienia mnogiego, wystąpienia objawów neurologicznych, stawowych czy sercowych.
U osób nieleczonych rumień ustępuje zwykle w ciągu 8 tygodni.
Rumień utrzymujący się przez 24 tygodnie nazywany jest przewlekłym (rzadkie przypadki).

Różnicowanie rumienia wędrującego z reakcją odczynową.

Zmiana odczynowa zwykle pojawia się do 48 h od ukąszenia przez kleszcza i jest niedużych rozmiarów, częściej swędzi lub boli) i jest ucieplona, ustępuje bez antybiotykoterapii.

Rumień wędrujący jest typowo diagnostyczny, gdy osiąga wielkość co najmniej 5 cm.

U chorych z pojedynczą zmianą lub mnogimi zmianami o morfologii typowej dla rumienia wędrującego nie zaleca się diagnostyki laboratoryjnej!

Szacuje się, że zaledwie u 20% nieleczonych pacjentów z pojedynczą zmianą obserwowaną do tygodnia stwierdza się obecność przeciwciał w konwencjonalnej dwustopniowej metodzie diagnostyki:

1. test immunoenzymatyczny ELISA,

2. immunoblot.

W 4 tygodniu choroby odsetek ten wynosi już 86%.

Rumień mnogi – postać rozsiana boreliozy – w Europie występuje u mniej niż 8% chorych. W tej postaci częściej obserwuje się objawy towarzyszące; u 31% pacjentów zmiany zapalne w płynie mózgowo-rdzeniowym, jednak zaledwie u 4% stwierdza się wewnątrzoponową syntezę przeciwciał.

Nie jest możliwe rozpoznanie boreliozy na podstawie samego obrazu klinicznego.

U dorosłych może przypominać RZS, a u dzieci MIZS.

Wynik badania ogólnego płynu stawowego nie jest znamienny, WBC zwykle 10 000 – 25 000/mm’; we krwi w normie, stężenie CRP może być nieco podwyższone.

W badaniach obrazowych mamy niespecyficzne wysięki w stawach.

W rozpoznawaniu metodą z wyboru jest serologia z surowicy, w wątpliwych przypadkach PCR z płynu stawowego (czułość przed leczeniem 40-96%). Czułość dwuetapowego badania p/ciał w zapaleniu stawów sięga 95-100%.

Po skutecznym leczeniu przeciwciała mogą się utrzymywać przez lata. W postaci późnej znaczenie diagnostyczne mają tylko przeciwciała IgG.

Nieleczone zakażenie może przejść w destrukcyjną przewlekłą postać, w tym momencie skuteczność terapii jest istotnie niższa.

U chorych leczonych z powodu boreliozy nierzadko stwierdza się przetrwałe lub nawracające zmęczenie, bóle stawów, mięśni, zaburzenia neuropoznawcze i inne niespecyficzne, subiektywne objawy. Zaburzenia utrzymują się powyżej roku u 10-20% pacjentów.

U takich chorych, o ile nie stwierdzi się obiektywnych objawów nawrotu choroby lub nieskuteczności terapii (występowanie objawów aktywnej choroby: zmiany skórne, zapalenie stawów, opon mózgowo-rdzeniowych, neuropatia), antybiotykoterapii nie należy powtarzać.

Diagnostyka

Badanie pierwszego rzutu: przeciwciała w klasie IgM i IgG w surowicy krwi metodą ELISA.

Badanie serologiczne jest bardzo czułe u pacjentów z postacią rozsianą, która rozwija się kilka tygodni lub miesięcy po początkowym zakażeniu.

Seronegatywność IgG u nieleczonych pacjentów z objawami utrzymującymi się przez kilka miesięcy (>12 tygodni) lub lat zasadniczo wyklucza rozpoznanie boreliozy, z wyjątkiem przypadków błędu laboratoryjnego lub głębokiego humoralnego niedoboru odporności.

Eksperci brytyjskiego NICE u chorego z objawami boreliozy >12 tygodnia i z ujemnym wynikiem serologicznym zalecają test immunoblot. Jeśli wynik jest dodatni, należy rozpoznać chorobę i leczyć pacjenta zgodnie z rekomendacjami – takie decyzje powinien jednak podejmować specjalista.

Badania na obecność p/ciał w surowicy należy przeprowadzać przy użyciu testów w dwuetapowym protokole testowania – po teście immunoenzymatycznym (ELISA) przeprowadza się badanie western blot (immunoblot) IgM i IgG, najlepiej z antygenami rekombinowanymi: p100, p58, p41i, VisE, OspC, DbpA (Osp17).

Test WB charakteryzuje się wysoką swoistością – weryfikacja prawdziwości dodatniego wyniku testu pierwszego stopnia. Testy serologiczne mają zbyt niską swoistość.

Produkcja p/ciał IgM rozpoczyna się w 3-4 tyg. ze szczytem około 6-8 tyg, IgG odpowiednio w 4-6 tyg, i 4-6 miesiącu od zakażenia. W wątpliwych klinicznie przypadkach badanie należy powtórzyć po 4-6 tyg. (szybciej w atypowym rumieniu).

Odpowiedź p/ciał swoistych zarówno IgM, jak i IgG może się utrzymywać przez lata pomimo skutecznego leczenia, może też być eskalowana przez reinfekcje. Nie należy monitorować poziomu przeciwciał.

Rozpoznanie świeżego zakażenia u chorego z pozytywnym wynikiem testu serologicznego musi się opierać na obrazie klinicznym, a nie na wyniku badania krwi.

Zjawisko reakcji krzyżowej przeciwciał przeciwko innym drobnoustrojom czy też w przebiegu choroby autoimmunizacyjnej (typowo dodatnie IgM, wywołane obecnością przeciwciał przeciwko antygenom 41-kDA 1 OspC, oraz brak serokonwersji do IgG), np. w kile, MZ, RZS, TRU.

Diagnostyka serologiczna nie powinna być zlecana, gdy brak objawów lub gdy jest niskie prawdopodobieństwo choroby.

W USA interpretacja wyników badania testu western blot opiera się na kryteriach CDC: w przypadku IgM wynik dodatni, gdy stwierdzi się 2 lub więcej z 3 dodatnich prążków, IgG gdy stwierdzi się 5 lub więcej z 10 prążków.

Kryteria te nie mogą być jednak stosowane w Europle – inne gatunki bakterii.

Wśród antygenów zdolnych do wywołania odpowiedzi immunologicznej są zarówno te specyficzne (w tym OspA, OspC, p39, p93, p83/100, VisE), jak i niespecyficzne (p41, p66, p68, p71, p73).

Do najważniejszych antygenów zalicza się OspC (najistotniejszy marker świeżego zakażenia) i VisE (silnie immunogenny i wysokospecyficzny).

Rozpoznanie boreliozy na podstawie obecności niespecyficznych antygenów (najczęściej p41) nie jest prawidłowe.

3 lub 4 dodatnie antygeny OspC dla różnych gatunków są skutkiem reakcji krzyżowej

POST-TREATMENT LYME DISEASE SYNDROME (PTLDS)/

•   Dotyczyć może nawet 48% chorych po przebytym zakażeniu
•   Przyczyny (teorie): przetrwała obecność bakterii, dysregulacja immunologiczna organizmu gospodarza w związku z procesami zapalnymi lub wtórna autoimmunizacja, zmienione sieci neuronowe (jak w ser osrodkowej):
•   Wysokie wartosci IFNy, niedostatek przeciwzapalnej cytokiny IL-10;
•   Zgłaszane objawy są zwykle subiektywne (zmęczenie, bóle stawów, mięśni, głowy). a te obiektywne są specyficzne;
•   Czynniki ryzyka – zajęcie OUN, choroby towarzyszące, opóźnione rozpoznanie/leczenie, wyciszona immunologiczna reakcja podczas ostrej fazy choroby, gatunek? koinfekcja? płeć żeńska? starszy wiek? czynniki genetyczne? psychologiczne?
•   Rozpoznanie przez wykluczenie; zwykle wynik badania przedmiotowego w normie;
•   W części przypadków nakłada się z fibromialgią.  

POST-TREATMENT LYME DISEASE SYNDROME (PTLDS)/post-Lyme disease

IDSA (definicja):

•     Uprzednio udokumentowane zachorowanie na boreliozę spełniające kryteria CDC, po którym obserwowano ustąpienie wszystkich objawów obiektywnych.
•     Zmęczenie, uogólnione bóle mięśniowo-szkieletowe lub zaburzenia poznawcze, które zaczęły się w ciągu 6 miesięcy, utrzymują się przez co najmniej 6 miesięcy i zaburzają codzienne funkcjonowanie.
•     Brak chorób lub innych stanów istniejących wcześniej, które tłumaczyłyby te objawy.

Niewielki odsetek pacjentów z boreliozowym zapaleniem stawów ma przetrwale zapalenie błony maziowej, które może ulec nasileniu w okresie poantybiotykowym.

Błona maziowa jest celem odpowiedzi immunologiczne); w badaniach wykazano masową proliferację i włóknienie fibroblastów maziówkowych, naciekanie komórek jednojądrzastych, nasilone prezentacje antygenów, wyraźne proliferacje naczyń, a u niektórych pacjentów zmiany obliteracyine w mikronaczyniach i masywne odkładanie fibryny sugerujące mikroskopowe krwawienia – jak w RZS.

•   uszkodzenia mikronaczyń
•   zapalenie pochewek ścięgien i zwapnienia ścięgien,
•   sporadycznie uszkodzenia chrząstek.

W przeciwieństwie do RZS, poinfekcyine zapalenie stawów z Lyme ostatecznie ustępuje u wszystkich pacjentów — często przy pomocy leków DMARD — zwykle w ciągu 1-2 lat, a maksymalnie w ciągu 4-5 lat.

Wyniki hodowli i PCR z błony maziowej są ujemne; peptydoglikan bakterii może się utrzymywać i promować wrodzoną odpowiedź immunologiczną.

Dla osób z ciągłymi objawami, jeśli leczenie mogło się nie powieść należy rozważyć drugi cykl leczenia. Użyj alternatywnego antybiotyku do kursu początkowego. Jeśli dana osoba ma ciągłe objawy po 2 zakończonych kursach antybiotyków dla LB: nie należy rutynowo oferować kolejnych antybiotyków i rozważyć ponowną diagnostykę. Z mojej praktyki wiem, że dobrze przeprowadzona kuracja przeciwpasożytnicza ułatwia pozbycie się bakterii, która często przeżywa leczenie wewnątrz pasożytów.

Jednocześnie przypominam, że poza mającą dobrą reklamę boreliozą, kleszcze mogą przenosić dużo innych chorób, zarówno bakteryjnych, wirusowych jak i pierwotniakowych. Tak więc skupianie się na samej boreliozie po kontakcie z kleszczem może prowadzić do błędów w diagnozie i leczeniu.