Nowe zalecenia w przypadku hiperglikemii

Aby uzyskać dostęp do treści, kliknij w przycisk Kup teraz.

Nowe zalecenia dotyczące postępowania w przypadku hiperglikemii

Amerykańskie Stowarzyszenie Diabetologiczne i Europejskie Stowarzyszenie Badań nad Cukrzycą ustaliły wspólnie zalecenia odnośnie leczenia hiperglikemii.

Po zmianie stylu życia metformina nie jest już lekiem, po który powinien sięgnąć każdy pacjent w leczeniu hiperglikemii. Przy podejmowaniu decyzji o przepisaniu leku zaleca się indywidualnią ocenę każdego pacjenta. W przypadku osób z wysokim ryzykiem sercowo-nerkowym są inne zalecenia niż dla wszystkich pozostałych pacjentów.

Choroba sercowo-naczyniowa. 

Najpierw należy ocenić, czy u pacjenta występuje wysokie ryzyko miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej (ASCVD), czy też już na nią choruje. 

Objawy ASCVD to: 

• choroba wieńcowa (zawał mięśnia sercowego w wywiadzie lub aktualna choroba wieńcowa), 
• choroba naczyń obwodowych, 
• udar, 
• przejściowy atak niedokrwienny.

Wysokie ryzyko ASCVD występuje przy cukrzycy u osób w wieku powyżej 55 lat z dwoma lub więcej dodatkowymi czynnikami ryzyka. Jeżeli u pacjenta występuje wysokie ryzyko wystąpienia ASCVD lub ma już objawy ASCVD, zaleca się przepisanie agonisty glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1) o udowodnionym działaniu na CVD lub inhibitora kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2) o udowodnionym działaniu na CVD. 

Delikatnie mówiąc zalecenia bardzo korzystne dla koncernów farmaceutycznych produkujących te leki, mimo braku badań co do odległych skutków ich działania.

W przypadku pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem ASCVD rozsądne może być połączenie obu leków. Zalecenie stosowania tych leków obowiązuje niezależnie od tego, czy dana osoba osiągnęła docelowy poziom HbA1c, czy nie. Aby odnieść korzyść z przyjmowania tych leków, chory nie musi przyjmować metforminy. Pacjent ze zmniejszoną lub zachowaną frakcją wyrzutową serca powinien przyjmować inhibitor SGLT2.

W przypadku przewlekłej choroby nerek (CKD). Rozpoznanie choroby uzyskujemy na podstawie szacowanego współczynnika filtracji kłębuszkowej < 60 ml/min/1,73 m2 lub stosunku albumin do kreatyniny w moczu > 30. W takim przypadku pacjent powinien preferencyjnie przyjmować inhibitor SGLT2. Chorym, którzy z jakiegoś powodu nie mogą przyjmować SGLT2, należy przepisać agonistę receptora GLP-1.

Jeżeli ktoś nie mieści się w kategorii wysokiego ryzyka kardiologicznego, wówczas pozostają dotychczasowe sposoby leczenia. Ich celem jest osiągnięcie i utrzymanie odpowiedniej kontroli glikemii i masy ciała dotychczasowymi metodami.

Przy wyborze leku do kontrolowania glikemii metformina jest rozsądnym wyborem. Aby osiągnąć docelowy poziom glikemii u pacjenta, może być konieczne dodanie innego leku do metforminy. Jeśli chory jest daleko od celu, można wybrać lek o większej skuteczności w obniżaniu poziomu glukozy.

Skuteczność w obniżaniu poziomu glukozy jest określana jako:

Bardzo wysoka skuteczność: 

• dulaglutyd w dużej dawce, 
• semaglutyd, 
• tyrzepatid, 
• insulina, 
• skojarzone leki do wstrzykiwania (połączenia agonisty receptora GLP-1/insuliny)

Wysoka skuteczność: 

• agonista receptora GLP-1, 
• metformina, 
• inhibitory SGLT2, 
• pochodne sulfonylomocznika, 
• tiazolidynediony

Pośrednia skuteczność obniżania poziomu glukozy: inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4).

Aby kontrolować wagę, ważna jest modyfikacja stylu życia (dieta i aktywność fizyczna). Jeśli sama modyfikacja stylu życia nie wystarcza, należy rozważyć zastosowanie leku pomagającego w kontrolowaniu masy ciała lub operację bariatryczną.

Szczególnie ważna jest kontrola masy ciała u pacjentów z powikłaniami otyłości, jak:

• bezdech senny, 
• ból bioder lub kolan wynikający z przeciążenia stawów, 
• ból pleców, 
• niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. 

Leki na odchudzanie według stopnia skuteczności:

• Bardzo wysoka skuteczność w odchudzaniu: semaglutyd, tyrzepatid,

• Wysoka skuteczność w odchudzaniu: dulaglutyd i liraglutyd,

• Półprodukt do utraty wagi: agonista receptora GLP-1 (niewymieniony powyżej), inhibitor SGLT2

• Neutralny dla utraty wagi: inhibitory DPP-4 i metformina

Jeśli pacjent ma bardzo wysoki poziom HbA1c i przyjmuje inne leki, a poziom glukozy w dalszym ciągu nie osiągnęła docelowej wartości lub jeśli u pacjenta występuje katabolizm i utrata masy ciała z powodu cukrzycy, wówczas insulina odgrywa ważne miejsce w leczeniu.

Jak podkreślają autorzy: są to niezwykle ważne wytyczne, które zapewniają przejrzysty algorytm spersonalizowanego podejścia do leczenia cukrzycy. Te wytyczne, podobnie jak każde inne w medycynie, zwalniają większość lekarzy z konieczności myślenia i przyspieszają proces przepisywanie drogich leków.

Dla lekarzy stanowią zawsze ochronę przed oskarżeniem, że zapisują nadmiernie dużo drogich (refundowanych) i niekoniecznie potrzebnych choremu leków.

Oczywiście te zalecenia nie uwzględniają takich prozaicznych spraw jak:

• Dostępność leku / leków,
• Cena leku / leków,
• Działania uboczne,
• Współistnienie innych chorób,
• Nieznane odległe skutki działania nowych leków,
• Przekonanie pacjentów, że skoro dostaje drogi lek to już nie musi sam starać się zmienić swojego stylu życia.

Cukrzyca poza problemami z krążeniem, rozwojem zmian naczyniowych i otyłością powoduje uszkodzenia nerwów (polineuropatia) oraz zaburzenia w układzie kostno-stawowym.

Jak uniknąć problemów ze stawami przy cukrzycy w starszym wieku.

Nadwaga jest istotnym czynnikiem w cukrzycy typu 2. Większość diabetyków ma nadwagę. I to właśnie te dodatkowe kilogramy są silnym czynnikiem ryzyka choroby zwyrodnieniowej stawów, nawet jeśli nie masz cukrzycy.

Dobrze wiedzieć

Najważniejsze jest utrzymanie pod kontrolą poziomu cukru we krwi. Możesz to zrobić za pomocą leków lub zmieniając swój styl życia. Celem powinno być osiągnięcie hemoglobiny glikowanej we krwi – HbA1c – na poziomie maksymalnie 7,0% (7,5% obowiązuje od 75 roku życia).

4 typowe dolegliwości dłoni u diabetyków

1. Ograniczona ruchomość palców (cheiropatia).

Terapia: regularna gimnastyka dłoni.

2. Przykurcz Dupuytrena. Włókna tkanki łącznej w dłoni pogrubiają się i skracają. Powoduje to, że jeden lub więcej palców nie rozprostowuje się prawidłowo. Najczęściej dotyczy to małego palca i palca serdecznego. Stan ten jest bezbolesny i dotyka jednego na pięciu diabetyków.

Terapia: można chirurgicznie usunąć stwardniałe włókna tkanki łącznej.

3. Zespół kanału cieśni nadgarstka. Kanał nadgarstka to zwężenie w nadgarstku, przez które przechodzi nerw pośrodkowy. Nerw ten ulega uciskowi, gdy tkanka w kanale puchnie. Zwykle prowadzi to do mrowienia w kciuku, palcu wskazującym i środkowym (częste u 14% diabetyków).

Terapia: specjalna szyna unieruchamia ten region w nocy. W pojedynczych przypadkach chirurdzy przecinają więzadła nadgarstka operacyjnie.

4. Palec zatrzaskujący. Ścięgno zginacza palca może ulec zapaleniu i zgrubieniu. Kiedy rozciągasz palec, on się „zacina”. Jeśli będziesz próbować to zrobić na siłę, palec pstryknie jak scyzoryk (16% diabetyków).

Terapia: w większości przypadków pomagają leki przeciwzapalne. Jeśli objawy są ciężkie, może być konieczna pomoc chirurga.

40% diabetyków cierpi okresowo z powodu zamrożonego barku.

Tymczasowe zesztywnienie stawu barkowego przechodzi samoistnie. Mimo to pacjenci cierpią z powodu silnego bólu przez wiele miesięcy. Ten ból najczęściej nasila się w nocy. Regularna fizjoterapia może szybciej złagodzić dolegliwości. Pomocne są również leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. 

Zawsze pomagają bez względu na oczekiwane rezultaty i stawiane cele mikroelementy. Szczególnie ważne są te uzyskiwane z roślin rosnących w swoim naturalnym środowisku.