Za stary na badania
Kiedy człowiek jest za stary na badania przesiewowe i kontrolne?
Ze względu na starzenie się społeczeństw w Europie i USA coraz więcej pytań dotyczy wieku chorych, badań kontrolnych, ich opłacalności i sensowności.
Poniżej tekst z tej serii:
Ile lat jest za dużo na kolonoskopię?
Kolonoskopia pozostaje złotym standardem w wykrywaniu raka jelita grubego (CRC) i usuwaniu polipów przedrakowych.
Zalecany wiek badań przesiewowych w kierunku CRC w Stanach Zjednoczonych wynosi 45–75 lat, a po tym okresie korzyści z kolonoskopii znacznie maleją.
Starsi dorośli są znacznie bardziej narażeni na powikłania przed, w trakcie i po kolonoskopii. Przygotowanie jelit może u niektórych osób spowodować odwodnienie lub problemy z elektrolitami, podczas gdy przy badaniu może wystąpić krwawienie i perforacja jelit, a po mogą pojawić się powikłania płucne lub sercowo-naczyniowe.
Ryzyko to często przewyższa korzyści wynikające z wykrycia zmiany przednowotworowej lub raka we wczesnym stadium, zwłaszcza biorąc pod uwagę niski odsetek zaawansowanej neoplazji i CRC wykrywanych w badaniach przesiewowych i nadzorze po 75. roku życia. Jednakże ogólne badania sugerują, że ponad połowa starszych osób w dalszym ciągu choruje na raka.
Czy istnieje zatem moment, w którym dana osoba jest za stara, aby poddać się kolonoskopii?
Odpowiedź nie zawsze jest jednoznaczna, a kluczową kwestią powinna być oczekiwana długość życia.
„Weźmy najbardziej ekstremalny przykład: jeśli zostało ci 6 miesięcy życia, wykrycie raka we wczesnym stadium ci nie pomoże” – Michael Rothberg, z Instytutu Medycznego i dyrektor Centrum Badań nad Opieką Opartą na Wartości w Cleveland Clinic.
W przypadku osób, które mają więcej czasu, korzyści wynikające z ciągłych badań przesiewowych i nadzoru mogą przewyższać ryzyko, ale gdy równowaga zmienia się z przydatnej na nieprzydatną, pozostaje pytanie co dalej.
W maju 2021 r. amerykańska grupa zadaniowa ds. usług prewencyjnych (USPSTF) obniżyła próg badań przesiewowych CRC do 45. roku życia, zalecając poddanie się badaniom przesiewowym wszystkim dorosłym w wieku od 45 do 75 lat.
W przypadku osób w wieku od 76 do 85 lat USPSTF podtrzymała swoje zalecenie z 2016 r. dotyczące selektywnych badań przesiewowych, zauważając, że „korzyść netto wynikająca z badań przesiewowych wszystkich osób w tej grupie wiekowej jest niewielka” i powinna być ustalana indywidualnie. USPSTF nie przedstawiło jednak zaleceń dotyczących kolonoskopii obserwacyjnych u osób z wcześniej zidentyfikowanymi polipami.
W listopadzie 2023 r. Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologiczne (AGA) opublikowało aktualizację praktyki klinicznej zawierającą porady dotyczące stratyfikacji ryzyka w badaniach przesiewowych w kierunku CRC i nadzorze po polipektomii. W przypadku dorosłych w wieku powyżej 75 lat zaleciła, aby decyzja o kontynuowaniu badań opierała się na ryzyku, korzyściach, chorobach współistniejących i historii badań przesiewowych oraz była podejmowana indywidualnie dla każdego przypadku.
Na przykład niepoddawani wcześniej badaniom przesiewowym pacjenci bez chorób współistniejących mogliby odnieść korzyść z badań przesiewowych po 75. roku życia – do 80. roku życia w przypadku mężczyzn i do 90. lat w przypadku kobiet – podczas gdy ci, którzy poddawali się regularnej kolonoskopii, zgodnie z zalecanymi wytycznymi, ale z poważnymi chorobami współistniejącymi, które mogą ograniczać oczekiwaną długość życia, mogłyby przestać być badani nawet od 65. roku życia.
Chociaż zindywidualizowane podejście pozostawia miejsce na różnice, należy wziąć pod uwagę oczekiwaną długość życia i czas potrzebny do progresji polipa do CRC, a także ryzyko związane z samą procedurą. W przypadku niektórych osób starszych „mniejsze jest prawdopodobieństwo, że przeżyją wystarczająco długo, aby móc skorzystać z kolonoskopii pod nadzorem ze względu na ryzyko śmiertelności niezwiązane z CRC”, dlatego lekarze powinni omawiać to ryzyko ze swoimi pacjentami – wyjaśnili eksperci.
Badanie JAMA Internal Medicine z 2023 r. wykazało, że duży odsetek kolonoskopii przesiewowych wykonano wśród 7067 pacjentów w wieku 75 lat i starszych, których oczekiwana długość życia wynosi < 10 lat.
Jednak korzyści z badań przesiewowych były minimalne. Ogółem w kolonoskopii zaawansowaną neoplazję wykryto u 5,4% pacjentów w wieku 76–80 lat, 6,2% pacjentów w wieku 81–85 lat i 9,5% pacjentów w wieku powyżej 85 lat. Tylko u 15 pacjentów (0,2%) CRC wykryto w kolonoskopii, z czego pięciu przeszło leczenie przeciwnowotworowe. Spośród tych pięciu, czterech miało oczekiwaną długość życia ≥ 10 lat, a jeden miał oczekiwaną długość życia < 10 lat.
Jednocześnie zdarzenia niepożądane wymagające hospitalizacji występowały często 10 dni po kolonoskopii (13,58 na 1000), a ryzyko hospitalizacji wzrastało wraz z wiekiem.
W przypadku wszystkich rodzajów badań przesiewowych mamy świadomość, że ludzie w końcu umrą, ale wraz z wiekiem potencjalne korzyści z tych badań maleją.
Ogólnie rzecz biorąc, oczekiwana długość życia stanowi dobry prognostyk tego, czy ludzie powinni kontynuować badania przesiewowe, czy też poddać się leczeniu po rozpoznaniu CRC.
Na przykład pacjenci w wieku 76–80 lat, cieszący się dobrym zdrowiem, mogliby odnieść korzyść z badań przesiewowych i potencjalnie leczenia, powiedział Rothberg.
Po polipektomii często zaleca się kolonoskopię pod nadzorem, aby zmniejszyć ryzyko CRC. Jednak nawet w tej populacji zwiększonego ryzyka osoby w wieku powyżej 75 lat mogą nie odnieść korzyści.
Najnowsze dowody wskazują, że u osób z jednym lub dwoma gruczolakami o średnicy mniejszej niż 1 cm w wywiadzie ryzyko wystąpienia CRC jest tylko nieznacznie (1,3-krotnie) zwiększone, a ryzyko CRC zakończone zgonem nie jest znacząco zwiększone.
Inne niedawne badanie wykazało, że wykrycie CRC podczas kolonoskopii kontrolnej było rzadkie u osób starszych. W kolonoskopii obserwacyjnej przeprowadzonej wśród 9601 osób w wieku 70–85 lat z przebytymi gruczolakami u 12% wykryto zaawansowaną neoplazję, a tylko u 0,3% CRC.
Podobną częstość występowania zaawansowanych polipów (7,8%) lub CRC (0,2%) zgłoszono w innej niedawnej analizie obejmującej ponad 9800 dorosłych w wieku powyżej 65 lat poddanych kolonoskopiom kontrolnym.
Chociaż ryzyko raka jelita grubego jest wyższe u osób, u których występowały wcześniej gruczolaki, nie mówi to całej historii w przypadku konkretnego pacjenta, mówi Samir Gupta, profesor gastroenterologii na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Diego i współprowadzący Program Kontroli Raka w Moores Cancer Center.
Natomiast u osób z wcześniejszymi gruczolakami ryzyko CRC było ogólnie wyższe, skumulowane ryzyko CRC u nich było niskie — około 0,3% po 5 latach i 0,8% po 10 latach. Łączna liczba zgonów z powodu CRC była jeszcze niższa – 0,2% po 5 latach i 0,7% po 10 latach, podczas gdy ryzyko śmierci z innego powodu niż CRC wynosiło 20% po 5 latach i 40% po 10 latach.
„Ktoś, kto jest bardzo zdrowy i nie ma oczywistych problemów zdrowotnych, może przyjrzeć się ryzyku zachorowania na raka okrężnicy i ryzyku śmierci i podjąć decyzję, czy istnieją wystarczające obawy, aby kontynuować obserwację”.
Z drugiej strony osoby o odmiennych priorytetach zdrowotnych powinny raczej skoncentrować się na nich – stwierdził – i zyskać pewność, że nawet jeśli zdecydują się nie prowadzić badań, prawdopodobnie nie wyrządzają sobie żadnej krzywdy.
Ogólnie rzecz biorąc, starsze osoby dorosłe, które miały wcześniej wykonaną kolonoskopię, nie miały polipów lub były z polipami o niskim ryzyku i z niskim ryzykiem CRC, będą prawdopodobnie narażone na większe ryzyko związane z zabiegiem niż korzyści.
„Im bardziej inwazyjny jest test przesiewowy, tym bardziej niebezpieczny może on być” – zauważył Rothberg.
Na przykład po wcześniejszej kolonoskopii gastroenterolog może zalecić ponowną kontrolę za 5 – 7 lat. Jednak w międzyczasie pacjent może otrzymać nowe leki lub mogą rozwinąć się choroby współistniejące i inne problemy zdrowotne.
Choć niektórzy mogą być gotowi zaprzestać leczenia, inni pacjenci będą nadal chcieć i pytać o badania przesiewowe lub nadzór nad CRC, powiedział Rothberg.
W takich przypadkach styl komunikacji ma znaczenie.
Nie trzeba mówić pacjentowi, że nie zostanie poddany badaniom przesiewowym, ponieważ nie będzie żył wystarczająco długo, aby z nich skorzystać.
Jednak kierowanie ludzi w kierunku mniej inwazyjnych badań i mówienie im, że ważne jest, aby priorytetowo traktować inne problemy zdrowotne, może być delikatniejszym sposobem zasygnalizowania, że nadszedł czas na ograniczenie lub wstrzymanie określonych badań. Szczególnie tych inwazyjnych niosących z wiekiem coraz większe ryzyko powikłań.
„Czasami, gdy mówisz, że zaprzestaniesz badań przesiewowych w kierunku raka, starsze osoby błędnie postrzegają, że rezygnujesz z nich” – powiedział Gupta. „Spędzamy 30–40 lat na utwierdzaniu pacjentów w przekonaniu, że profilaktyka i badania przesiewowe są ważne, a potem rezygnujemy z nich, więc musimy znaleźć najlepszy sposób na omówienie tego i dokonanie wyboru, który będzie dla nich najlepszy.”