Oficjalnie uznaje się, że chory uzyskał remisję choroby, gdy wskaźnik DAS28 osiągnie wartość mniejszą niż 2,6
W niektórych krajach uznaje się remisję przy niższym wyniku DAS28 niż w Polsce.
DAS28 (Disease Activity Score – Wskaźnik Aktywności Choroby w reumatoidalnym zapaleniu stawów) – jest to międzynarodowa skala oceniająca aktywność stanu zapalnego w stawach. Jest kilka innych wskaźników, które rzekomo mają lekarzom ułatwiać leczenie i wykazywać, kiedy chory nie ma aktywnego zapalenia stawów. Używane są one do oceny skuteczności leczenia oraz do podejmowania decyzji czy chory ma mieć zmienione leczenie.
Tak naprawdę w Polsce obliczanie wskaźnika DAS28 służy jedynie do kontrolowania przez urzędników decyzji lekarzy specjalistów przy włączaniu do leczenia leków biologicznych.
Służy on do podejmowania decyzji o włączaniu drogich leków lub terapii.
Ten wynik pozwala tym co nie widzą chorego i nie mają pojęcia o leczeniu na podważanie lub wręcz unieważnianie decyzji o włączaniu drogich leków.
Pracując w Wielkiej Brytanii jako konsultant mogłem zawsze podjąć inną decyzję, odnośnie leczenia, niż wynikałoby to z oficjalnych zaleceń i wskaźników. Nigdy nie spotkałem się z sytuacją ograniczającą podjęcie prawidłowej decyzji z powodów formalnych, np. zbyt niskiego wskaźnika DAS 28, OB., CRP lub jakiegokolwiek innego.
Wszystkie te sztuczne i ustalane odgórnie wartości mają się nijak do stanu chorego i aktywności choroby. Mimo wielu krytycznych uwag na temat ich stosowania i przydatności w praktyce lekarskiej nadal oficjalnie funkcjonują w zaleceniach różnych instytucji medycznych oraz komitetów ekspertów.
Wyniki uzyskiwane w trakcie ich obliczania zależą w dużym stopniu od kraju, gdzie są wykonywane, nieformalnej kultury społecznej i wykształcenia chorych. Tak naprawdę to nadają się tylko do porównywania subiektywnej oceny aktywności choroby, czyli tego co odczuwa pacjent w różnych okresach jej trwania.
Natomiast nie mogą one decydować, za lekarza, o tym czy chory nadal ma aktywne zapalenie stawów czy też nie.
Wskaźnik DAS28 oblicza się na podstawie:
- ilości obrzękniętych stawów, ale tylko wybranych 28 i nie uwzględnia się pozostałych.
- ilości bolesnych stawów, ale tylko wybranych 28 i nie uwzględnia się pozostałych.
- wartości OB – w przypadku wskaźnika DAS28 CRP uwzględnia się wartość CRP zamiast OB.
- Oceny aktywności choroby przez pacjenta w skali VAS.
Punkt 1-szy i 2-gi budzi pewne wątpliwości co do sposobu oceniania.
Jedynie punkt 3-ci spełnia kryteria pełnego obiektywizmu.
Punkt 4-ty to kpina z nauki i rozumu. Subiektywna ocena chorego zależy od wielu czynników i osobistej wrażliwości na ból.
Wszystkie osoby przewrażliwione, czy też bardzo znerwicowane, zawsze mają zawyżone wyniki. W przypadku osób z zapaleniem stawów i chorobą zwyrodnieniową ocena co boli i czy to jest związane z ocenianą chorobą może być wręcz niemożliwa. Odmienna sytuacja dotyczy chorych mający osłabione czucie bólu z powodu innych chorób, co zaniża wynik DAS28, a więc ocenę aktywności zapalenia stawów.
Mogłoby się wydawać, że nie ma to dużego znaczenia. Niestety, ale na podstawie wskaźnika DAS28 zaprzestaje się leczenia chorych, którzy tak naprawdę nie mają remisji. Powoduje to szybki nawrót choroby.
W Polsce takie postępowanie dotyczy głównie chorych leczonych lekami biologicznymi. Osiągnięcie kolejnej remisji, po zaprzestaniu leczenia, mimo zastosowania tych samych leków jest zazwyczaj trudniejsze, a czasem wręcz niemożliwe.
Przy posługiwaniu się takimi wskaźnikami często dochodzi do tego, że chory z zapaleniem obejmującym 2 lub 3 stawy, przy dobrych wynikach badań krwi (niskie OB i CRP) oraz niewielkich dolegliwościach bólowych, zostaje niesłusznie uznany za zdrowego i zabiera mu się lek leczący.
W sytuacji, gdy mamy zajęty jeden staw, np. kolanowy z wysiękiem i objawami zapalenia, przy braku podwyższonego OB i CRP, wskaźnik DAS28 pokazuje nam, że pacjent jest wyleczony.
Zaprzestanie w takiej sytuacji leczenia lub nawet zmniejszenie dawki leku leczącego powoduje uaktywnienie się choroby.
Prawdziwą remisję pacjent osiąga dopiero wtedy, kiedy nie ma stanu zapalnego w żadnym stawie i prawidłowe wyniki badań krwi. Zawsze podkreślam – brak bólu, obrzęków, bolesności uciskowej, wzmożonego ucieplenia stawów i sztywności porannej wszystkich stawów pozwala na rozpoznanie remisji choroby.
W razie wątpliwości co do całkowitego zahamowania stanu zapalnego można wykonać badanie USG podejrzanego stawu, a w niektórych sytuacjach MRI. Dopiero tak potwierdzona remisja upoważnia lekarza do próby odstawienia leków po 2 latach kontynuacji leczenia (od wystąpienia remisji) i braku nawrotów zapalenia w tym czasie. Takie postępowanie pozwala u wielu chorym utrzymać stan bezobjawowy przez wiele miesięcy lub lat.
Wcześniejsze próby zaprzestania leczenia kończą się zazwyczaj nawrotem choroby. Oczywiście ocena czy chory osiągnął remisję choroby jest możliwa jedynie w sytuacji, gdy nie przyjmuje leków sterydowych i przeciwbólowych.
Wskaźnik DAS28 jest bardzo przydatny, gdy oceniamy postęp leczenia tego jednego chorego. Ułatwia nam podejmowanie decyzji, czy nadal warto pozostawać na dotychczasowych lekach, czy już trzeba dokonać korekty leczenia.
Nie nadaje się do obiektywnego porównywania różnych chorych ani do oceny czy pacjent osiągnął remisję choroby.
Wnioski:
Dopóki masz stan zapalny chociaż w jednym stawie lub nawrotowe obrzęki czy wysięki w jakimkolwiek stawie, to nie ma mowy o remisji.
Próba zmniejszenia stosowanych leków przy braku całkowitej remisji (jeśli hamują one aktywność choroby) spodowuje nawrót zapalenia. Ponowne zastosowanie tych samych leków często nie wystarcza do uzyskania stanu sprzed redukcji leków.
